风湿性多肌痛
风湿性多肌痛(polymyalgiarheumatica
PMR) 是以四肢和躯干近端疼痛为特征的临床综合征。一般包括以下3个要点：50或50岁以上起病；肩胛带 
骨盆带和颈部3处易患部位中有2处出现疼痛和晨僵 时间超过30min 持续1个月以上；加上全身反应证据如血沉升高超过40mm/h或50mm/h。除巨细胞动脉炎(giantcellarteritis GCA)外 如果存在其他特定疾病如类风湿关节炎 慢性感染 多发性肌炎或恶性肿瘤等可排除风湿性多肌痛的诊断。PMR和GCA关系密切 约1/4的PMR最终发展为GCA 而40％GCA可出现PMR表现 故有人认为PMR和GCA是同一疾病的不同表现 即PMR仅为GCA的临床表现之一 但也有人提出它们分属独立性疾病。
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1.风湿性多肌痛的发病原因有哪些
2.风湿性多肌痛容易导致什么并发症
3.风湿性多肌痛有哪些典型症状
4.风湿性多肌痛应该如何预防
5.风湿性多肌痛需要做哪些化验检查
6.风湿性多肌痛病人的饮食宜忌
7.西医治疗风湿性多肌痛的常规方法
1.风湿性多肌痛的发病原因有哪些
1 发病原因
PMR的
和发病机制还不清楚。其可能是多因素的 在内在因素和环境共同作用下 通过免疫机制致病。研究认为PMR与HLA-DR4相关 提示遗传易感染可能是本病的发病原因之一。另外本病几乎均在50岁以上发病 提示本病肯定与年龄有关。女性发病率明显高于男性 提示本病与内分泌激素变化可能也有一定相关性。
2 发病机制
PMR的与发病机制还不清楚。其可能是多因素的 在内在因素和环境共同作用下 通过免疫机制致病。研究认为PMR与HLA-DR4相关 提示遗传易感染可能是本病的发病原因之一。另外本病几乎均在50岁以上发病 提示本病肯定与年龄有关。女性发病率明显高于男性 提示本病与内分泌激素变化可能也有一定相关性。
PMR病理学研究较少 单纯PMR并无特殊病理学特点。部分PMR患者颞动脉活检呈典型的GCA病理表现 提示它为潜在的GCA。近年来 虽然有人报告大关节滑膜炎(如膝 胸锁关节)可解释患者肌痛症状 且关节镜活检及滑液检查支持滑膜炎存在 但此说存在争议。肌活检一般正常或表现非特异性变化 如Ⅱ型肌萎缩。PMR偶有肉芽肿性心肌炎与肝炎报道。
中医认为 本病是以大关节晨僵和躯体大群肌肉疼痛为特征。与风寒湿均有关 但亦与老年肌肉血脉气血灌注不足 脾虚 肺虚 肾虚有关。
2.风湿性多肌痛容易导致什么并发症
本病最主要的并发症是导致病人行动不便。PMR偶有并发肉芽肿性心肌炎与肝炎报道。还有发生急性动脉炎的可能。疼痛的起病 性质 部位 持续时间 是否伴全身症状和起病年龄均因病人而异。例如痛风发作突然急骤 足母趾关节痛多见。部分病人最终出现关节僵硬 畸形 功能丧失 部分病人虽反复有关节肿痛。
3.风湿性多肌痛有哪些典型症状
PMR常发生于50岁以上 50岁下患者甚少 男女之比为1∶2 中国发病情况不详 美国一份报道：50岁以上人群年发病率54/10万 患病率500/10万。
PMR起病隐袭 有低热 乏力 倦怠 体重下降等全身症状 典型临床表现为对称性颈 肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛 僵硬不适 也可单侧或局限于某组肌群 僵痛以晨间或休息之后再活动时明显 急性发病者 每诉夜间上床时尚可 早上醒来全身酸痛僵硬难忍 严重时梳头 刮面 着衣 下蹲 上下楼梯都有困难 这些活动障碍不易肌无力引起 不像多发肌炎那样肌力严重减退 乃因肌肉关节僵痛所致 活动之后可渐缓解或减轻 无论主诉如何 体格检查阳性体征较少 可有轻度贫血 肩及膝关节轻度压痛 肿胀或少许滑膜积液征 关节镜检证实可有滑膜炎 一般无内脏或系统性受累表现。
4.风湿性多肌痛应该如何预防
风湿性多肌痛应该如何预防：
1 做好心理调适 解除思想顾虑 树立战胜疾病的信心。
2 加强营养 增加蛋白质 维生素 避免刺激性食物。
3 避免可能引起疾病的不良因素 如日光照射 吸烟 病菌和微生物感染。
4 加强体育锻炼 增强体质 进行关节和肌肉运动 防止肌萎缩。
5.风湿性多肌痛需要做哪些化验检查
1 PMR最突出的实验异常是血沉增快(40～50mm/h) C-反应蛋白升高。
2 类风湿因子 抗核抗体 血清补体 血清肌酶活性均正常。
3 肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。
4 放射学检查及肌肉活检正常。
6.风湿性多肌痛病人的饮食宜忌
风湿性多肌痛食疗方：
急性期 清热利湿吃木瓜：发病急 关节肿热的患者。这类患者体内往往多湿热邪气 食疗要针对清热利湿做文章 不要认为患者病重 需要大鱼大肉来补养 往往适得其反。木瓜 薏苡均有祛风湿 清湿热 通经络 舒筋骨 止痹痛的作用 同时这些药物都是属于食物 口感很好 易于消化。
7.西医治疗风湿性多肌痛的常规方法
一 风湿性多肌痛治疗前的注意事项
1 做好心理调适 解除思想顾虑 树立战胜疾病的信心。
2 加强营养 增加蛋白质 维生素 避免刺激性食物。
3 避免可能引起疾病的不良因素 如日光照射 吸烟 病菌和微生物感染。
4 加强体育锻炼 增强体质 进行关节和肌肉运动 防止肌萎缩。
二 中药治疗
中医认为本病与风 寒 湿有关；与肌肉血管 气血灌注不足 脾虚 肺虚 肾虚有关。因此在祛风 祛寒 祛湿的同时应予健脾益气 益肾润肺。
三 药物治疗
PMR确诊后虽不需要住院治疗 但定期随访十分重要。一旦发现有伴发巨细胞动脉炎迹象者 应立即行相应检查包括颞动脉活检 以除外颞动脉炎的诊断。一般治疗主要是鼓励患者做适当肌肉运动 以免引起肌肉失用性萎缩和关节运动障碍。药物治疗目的有二：缓解症状和阻止潜在血管炎并发症。
1 非甾体抗炎药：对症状轻微或不伴血管炎的PMR尤其是颞动脉活检阴性者 可先试用非甾体抗炎药 如肠溶吲哚美辛25mg 2～3次/d 双氯酚酸(扶他林)(25mg 2～3次/d)等 可控制肌痛和头痛等症状。有报道10％～20％患者单用阿司匹林或非甾体抗炎药足可控制病情 而无须加用糖皮质激素。非甾体抗炎药虽可部分缓解症状 但无阻止血管炎并发症的疗效。因此 一般认为短效皮质激素如泼尼松为本病首选。
2 糖皮质激素：对症状轻微的PMR 经上述治疗2～4周病情仍无改善即可开始应用5～10mg泼尼松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗。如果PMR诊断正确 其临床症状一般在使用激素后即可迅速缓解 此点常用来判断PMR诊断是否正确 如治疗后无反应 则需要进一步排除其他疾病。小剂量皮质激素不能抑制伴发的血管炎症状 因此即使疼痛显著缓解仍需要密切观察病情变化。对初始症状严重者 一般可根据治疗前血沉 C-反应蛋白和血清IL-6水平以及对首次治疗的反应 将患者分成不同亚型实施不同治疗方案。激素剂量由病情严重程度和是否伴有巨细胞动脉炎而确定 疗程可分为起始治疗 减量治疗和维持治疗3个阶段。对不伴有巨细胞动脉炎的PMR 泼尼松常规推荐剂量为15～30mg/d 一般4天左右骨骼肌肉疼痛与僵硬可迅速缓解 血沉和C-反应蛋白恢复正常。
一旦症状减轻及血沉降至正常可考虑减量。激素减量必须在周密的监测下缓慢进行 否则病情复发。泼尼松开始剂量超过15mg/d者 可每周减5mg直至15mg/d 并每2～3周测定血沉1次。15mg/d以后每月减2.5mg 一般在6～12个月内可达到维持剂量2.5～7.5mg。因无实验室检查可预测什么时候可以停用激素 故维持治疗时间随病情严重程度而定 一般认为当2.5mg维持治疗6～12个月后 无任何临床症状且血沉正常者可停止治疗。停药后约一半患者可完全正常 其余可在随后的数月内复发 复发早期再服10～15mg泼尼松龙又可控制病情。
有报道甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)肌内注射可进一步减少激素的副作用。方法为每3周肌内注射1次 剂量为120mg/次 连用12周 然后每月减量20mg肌注1次 疗程1年。疗效极快 48h症状即可缓解 血沉恢复正常。对下丘脑-垂体-肾上腺轴无抑制 激素总量较口服小得多 故较为安全 容易被患者接受。
皮质激素虽可缓解症状 但尚无证据提示它可缩短病程 经小剂量激素治疗后实验室检查已恢复正常 潜在血管炎或血管并发症可能性相当小 但并不是所有患者均对小剂量激素有特效 因为即使血沉已正常仍有发生急性动脉炎的可能。巨细胞动脉炎与胸主动脉瘤高度相关 该瘤是巨细胞动脉炎相对晚期的严重并发症之一 一旦动脉瘤破裂可导致患者突然死亡。有资料证实即使不伴颞动脉炎的PMR仍有较一般人群更高的心血管疾病病死率。
反复皮质激素治疗最常见副作用主要有椎体压缩性骨折 髋部骨折 糖尿病 消化性溃疡和白内障等。由于这些副作用发生率在不同研究中报道不一 而且这些并发症本身在老年中就较为常见 故要确定它们一定是激素的副作用颇为困难。为了尽可能减少激素的副作用 推荐采用最小有效剂量早晨1次顿服 并辅以钙剂以防骨质疏松的发生。
3 免疫抑制药：对病情顽固或小剂量泼尼松不能维持疗效者 可加用甲氨蝶呤片7.5mg 1次/周 顿服。但单用甲氨蝶呤治疗本病尚存在争议。其他免疫抑制药(如硫唑嘌呤 环磷酰胺)以及其他慢作用抗风湿药(如抗疟药 青霉胺 氨苯砜)等也可协助激素减量 减少复发 但由于缺乏系统研究 资料有限 经验不多 故临床应用有较大争议。
4 其他：如出现各种并发症可对症治疗 如腕管综合征可行手术减压 肢端坏疽需要手术切除 合并感染时加用抗生素等。